Зарегистрировано в Управлении РБ по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов 11 июня 2013 г. № 3268
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ПРИКАЗ
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с Федеральным законом
от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Указом
Президента Республики Башкортостан от 28 января 2011 года № УП-18 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования медицинской деятельности:
заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1);
заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с внесением изменений (приложение № 2);
заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение № 3);
заявление
на предоставление дубликата лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 4);
заявление
о прекращении действия лицензии на медицинскую деятельность (приложение № 5);
заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 6).
2. Направить Приказ на государственную регистрацию в Управление Республики Башкортостан по организации деятельности мировых судей и ведению регистров правовых актов.
Министр
Г.А.ШЕБАЕВ
Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д
См. данную
форму в MS-Word.
Регистрационный номер: ___________________________________ дата "__" ________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании
доверенности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"__" _____________ 20__ г. _______________________________
(Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение № 6
к Приказу Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 7 февраля 2013 г. № 296-Д
См. данную
форму в MS-Word.
Входящий номер ___________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
Штамп учреждения
Исходящий № __________ дата __________
Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
прошу дать выписку из реестра лицензий.
Заявитель ____________ _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
