МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ПРИКАЗ
от 3 мая 2005 г. № 345-Д
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИЗМЕНЕННОЙ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 025-12/У
"ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
(в ред. Приказа
Министерства здравоохранения РБ № 686-Д,
Республиканского фонда обязательного медицинского страхования
РБ № 173-Д от 28.07.2006)
В целях обеспечения формирования на основании сведений учетной формы
№ 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" статистической учетной документации: формы
№ 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" и формы
№ 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" приказываю:
1. Утвердить измененную учетную форму
№ 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" согласно приложению.
2. Признать утратившим силу п. 1.1
Приказа Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 09.12.2004 № 916-Д "О внедрении новых форм учетной документации в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь".
3. Руководителям органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения Республики Башкортостан обеспечить:
3.1. Внедрение с 1 мая 2005 года в подведомственных учреждениях здравоохранения учетной формы
, утвержденной настоящим Приказом.
3.2. Формирование учетных форм № 030-П/у
"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" и № 030-Р/у
"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" для осуществления мониторинга предоставляемой медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
3.3. Использование имеющихся запасов учетной формы
№ 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 09.12.2004 № 916-Д "О внедрении новых форм учетной документации в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь" до полного израсходования для учета посещений лиц, не имеющих право на получение набора социальных услуг.
4. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра Шакирова В.Ф.
Министр
Ф.Б.ШАМИГУЛОВ
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения РБ
от 3 мая 2005 г. № 345-Д
_________________________________________
Наименование учреждения (подразделения)
ТАЛОН
АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
№ медицинской карты ____________
┌────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Дата │ │ │ │ │ │ │2. № врачебного участка│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┴──┴──┼──┼──┼──┼──┼───┬───┬───┬───┬───┬───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┬────────────────────────┬──┬──┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│ СНИЛС<1>
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3. Код категории льготы │ │ │ │
├─────────────┬────────┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────┴──┴──┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│4. ФИО │ │
├─────────────┼─────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│5. Пол: │ 1 - муж; │ 2 - жен; │ │Дата рождения:│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ - непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, 8.1. - в т.ч. автодорожная; 9 - школьная; 10 - спортивная; 11 - прочие │
├───────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21. Диагноз сопутствующий Код МКБ-10 │ │ │ │. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21а. Характер сопутствующего заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21б. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Причина снятия: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ) │
├───────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22. Диагноз сопутствующий Код МКБ-10 │ │ │ │. │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22а. Характер сопутствующего заболевания: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22б. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Причина снятия: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ) │
├──────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23. Осложнения основного заболевания Код МКБ-10 │ │ │ │. │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Характер осложнения: 1 - острое или хроническое впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) │
├──────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────────────────────────┤
│24. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт │ │ │ │ │ │ │; 2 - продлен; 3 - закрыт │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────────────────────────┤
│24а. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт; 5 - отпуск по берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│24б. По уходу: 1 - муж; 2 - жен; полных лет - (возраст лица, получившего лист в/н) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│25. Рецептурный бланк │
├──────────────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┬───────────────────────┤
│ Дата выписки │ Серия │ № │ Код забол-я по МКБ-10 │ Дата постановки на │ Дата выписки │ Серия │ № │ Код забол-я по МКБ-10 │ Дата постановки на │
│ │ │ │ │ учет <4>
│ │ │ │ │ учет <4>
│
├──────────────────┼─────────┼───────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┼─────────────────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────────────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────────────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │
├──────────────────┼─────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────────────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │
└──────────────────┴─────────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────────────────────┴──────────────────┴─────────┴───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────────────────┘
Подпись специалиста _____________
-------------------------------
<3> При оплате по посещению проставляется код посещения.
<4> Заполняется при формировании базы данных, далее только на вновь взятых на учет.
